TRISOMIE 21 ou SYNDROME DE DOWN ou MONGOLISME

Diagnostic prénatal classique de la trisomie 21

La fréquence de la trisomie 21 et la lourdeur de sa prise en charge ont conduit au développement de son diagnostic anténatal dans des conditions de certitude et de temps permettant qu’une interruption de grossesse puisse être proposée.

Dans son principe, le diagnostic certain repose sur la visualisation du caryotype fœtal. Cela suppose que l’on ait accès aux cellules du fœtus. Or, le prélèvement de cellules fœtales est un examen invasif qui présente des risques non nuls pour le fœtus, même si leur fréquence a graduellement diminué pour atteindre environ 0,1 p. 100 de fausse couche selon la Haute Autorité de santé (HAS). Le prélèvement s’effectue dans un contexte médicalisé. Il s’écoule plusieurs semaines avant le résultat. L’ensemble est une source d’anxiété considérable et l’on cherche à restreindre le nombre de grossesses pour lesquelles établir un diagnostic prénatal est hautement souhaitable, ainsi que le temps nécessaire au test lui-même.

On procède donc au diagnostic prénatal par étapes. La procédure aboutissant au diagnostic est déclenchée, selon les règles de la HAS, aprèsévaluation des facteurs de risque de trisomie 21 (âge de la mère, antécédents d’anomalies chromosomiques familiales en particulier, etc.). Si les risques sont élevés, arbitrairement fixés à 1 p. 1 000, on réalise d’abord une série de mesures non invasives pendant les deux premiers trimestres de la grossesse, afin d’évaluer au mieux les risques objectifs de trisomie du fœtus. Les bonnes pratiques du dépistage et du diagnostic prénatals de la trisomie 21 sont définies par l’arrêté du 23 juin 2009, consolidé au 30 novembre 2017.Les établissements et organismes habilités à proposer ces divers tests sont strictement encadrés (arrêté du 18 mai 2016). L’organisation du dépistage préliminaire de la trisomie 21 est la suivante (extrait d’un texte de la HAS, avril 2017) :

– à titre principal, le dépistage combiné du premier trimestre, qui se fonde sur la mesure échographique de la clarté nucale (entre 11+0 et 13+6 semaines d’aménorrhée [SA] ou lorsque la longueur cranio-caudale est comprise entre 45 et 84 mm) et le dosage des marqueurs sériques ;

– le dépistage par les marqueurs sériques seuls au deuxième trimestre de grossesse (le prélèvement sanguin pour les dosages biochimiques étant réalisé entre 14+0 SA et 17+6 SA) ;

– le dépistage séquentiel intégré, qui repose sur la mesure de la clarté nucale du premier trimestre de grossesse et le dosage des marqueurs sériques du deuxième trimestre.

La présence en quantité anormale de certaines molécules dans le sang maternel, appelées marqueurs sériques dans le texte de la HAS, suggère en effet une souffrance ou une anomalie fœtale ; il s’agit surtout de l’alpha-fœtoprotéine, de la béta-hCG et de l’œstriol libre. Ces marqueurs permettent une première évaluation de la probabilité d’un développement anormal à partir d’une simple prise de sang. Enfin, l’échographie est l’examen médical, aisé et non invasif, qui permet, non pas d’établir un diagnostic absolu, mais du moins de le poser avec une forte probabilité et cela dans le cadre du suivi habituel d’une grossesse. Le code de bonnes pratiques du 11 mai 2016 précise celui de 2009 et retient, en tant qu’anomalies significatives, la valeur de la clarté nucale et la longueur cranio-caudale. D’autres signes moins constants ou plus difficiles à apprécier, comme la présence ou l’absence de l’os nasal, sont utilisables également. Marqueurs sériques et échographie fournissent ainsi un ensemble d’indices qui plaident en faveur d’un diagnostic de trisomie 21.

Ces mesures affinent le degré de présomption, mais restent cependant indirectes et ne fournissent pas la preuve de la trisomie du fœtus. Celle-ci est apportée par l’établissement[...]