TROUBLES BIPOLAIRES

Manie et hypomanie

L’état maniaque associe classiquement une élévation de l’humeur, une augmentation du niveau d’énergie et de l’activité psychomotrice ainsi qu’une réduction du besoin de sommeil pendant au moins une semaine. Ces symptômes peuvent s’accompagner d’une augmentation de l’estime de soi ou des idées de grandeur, d’une plus grande communicabilité, d’une fuite des idées ou d’un engagement excessif dans des activités dont le potentiel dommageable est élevé.

Le début de l’épisode maniaque est marqué par une rupture dans le comportement de la personne avec une modification de son humeur, de son fonctionnement cognitif, psychomoteur et de ses relations sociales. L’humeur est décrite comme élevée, expansive ou irritable, de façon anormale ou persistante, et ce, la plupart du temps, pendant au moins une semaine. L’agitation psychomotrice s’accompagne d’une accélération psychique (tachypsychie), rendant la pensée du patient difficile à suivre, et d’une « fuite des idées ». Cette accélération est également perceptible dans le discours de la personne avec une augmentation du débit verbal pouvant aller jusqu’à la logorrhée. Une distractibilité peut aussi être rapportée ou observée. L’appétit est variable et la durée du sommeil est habituellement réduite sans pour autant que le patient ressente de la fatigue. Les symptômes psychotiques sont fréquemment observés au cours des états maniaques, qu’il s’agisse de phénomènes hallucinatoires ou d’idées délirantes de grandeur ou de persécution.

La perturbation de l’humeur entraîne une altération marquée du fonctionnement psychosocial et un engagement excessif dans des activités potentiellement dommageables : achats inconsidérés conduisant à des difficultés financières ; conduites sexuelles inconséquentes, etc.

Les caractéristiques séméiologiques de l’épisode hypomaniaque sont similaires à celles d’un épisode maniaque, mais avec une intensité moindre. Les symptômes doivent être manifestes, mais ils ne s’accompagnent pas d’une altération marquée du fonctionnement socioprofessionnel ou de symptômes du registre psychotique. Ils doivent être présents sur une période d’au moins quatre jours consécutifs.

La distinction entre épisode maniaque et hypomaniaque est importante puisqu’elle permet de différencier le trouble bipolaire de type 1, caractérisé par la présence d’au moins un épisode maniaque, du trouble bipolaire de type 2, caractérisé par l’existence d’au moins une phase d’hypomanie avec au moins un épisode de dépression caractérisée. Cette distinction peut cependant être difficile à établir, notamment lors du diagnostic rétrospectif d’épisodes hypomaniaques, à cause de leur courte durée. L’identification et la critique de ces épisodes par le patient peuvent également être complexes.

Dépression bipolaire

Dans le cadre d’un trouble bipolaire de l’humeur, les phases de dépression dite « bipolaire » alternent avec les épisodes maniaques (trouble bipolaire de type 1) ou hypomaniaques (trouble bipolaire de type 2). L’épisode dépressif désigne un état pathologique associant une tristesse de l’humeur, une diminution de la capacité à éprouver du plaisir (anhédonie) et une atteinte de la cognition, des émotions, de la motricité, mais aussi des rythmes du sommeil et de l’appétit. Des idées suicidaires ou de mort peuvent également venir compléter ce tableau clinique. Pour porter le diagnostic de dépression bipolaire, les symptômes doivent être présents sur une même période pendant une durée de deux semaines pour porter le diagnostic. Ils doivent de plus induire une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement socioprofessionnel.

L’humeur dépressive est souvent associée à une perte d’intérêt et de plaisir, à un émoussement des affects ou, au contraire, à une irritabilité. Le ralentissement psychomoteur se manifeste par un ralentissement de la pensée (bradypsychie), du débit verbal et de la motricité globale. Les troubles du sommeil peuvent s’exprimer sous la forme d’une hypersomnie ou, au contraire, de difficultés d’endormissement et de réveils matinaux précoces. Ce tableau clinique peut être associé à un manque d’énergie et une fatigue, un manque d’entrain et d’intérêt, des modifications de l’appétit ou de la libido, ou encore des symptômes anxieux. Des symptômes psychotiques à type d’idées délirantes de culpabilité, de persécution ou hypocondriaques peuvent aussi être présents.

Si les caractéristiques cliniques observées dans la dépression bipolaire ne se distinguent pas de celles identifiées au cours de la dépression unipolaire, certaines particularités séméiologiques sont fréquemment observées chez les patients souffrant de trouble bipolaire et peuvent ainsi orienter le diagnostic. Ainsi, le début de l’épisode est souvent plus rapide, et le ralentissement psychomoteur, la labilité de l’humeur, les variations dans le tableau clinique d’un épisode à l’autre et à l’intérieur d’un même épisode et la tendance à l’hypersomnie sont plus marqués.

Cyclothymie

Le DSM-5 définit la cyclothymie comme un tableau clinique caractérisé par la présence, pendant au moins deux ans, de nombreuses périodes marquées par des symptômes d’hypomanie ou dépressifs, mais sans que ceux-ci permettent de poser un diagnostic d’épisode dépressif majeur. Cette définition exclut également les patients n’ayant présenté aucun symptôme thymique pendant plus de deux mois consécutifs. Ainsi, la cyclothymie est bien une forme atténuée de trouble bipolaire dans son expression symptomatique, puisque les manifestations cliniques n’atteignent pas l’intensité d’un épisode dépressif caractérisé ou d’une manie. Au-delà de l’approche catégorielle proposée par le DSM, d’autres tendent à considérer la cyclothymie comme une disposition tempéramentale ou comme un facteur de vulnérabilité aux troubles bipolaires.

Critères de spécification

Le DSM-5 propose un certain nombre de spécificateurs afin de caractériser l’épisode en cours ou le plus récent : avec cycles rapides, avec caractéristiques mixtes, avec caractère saisonnier, avec détresse anxieuse, avec symptômes atypiques.

– La spécification « avec cycles rapides » correspond à la survenue, au cours d’un trouble bipolaire de type 1 ou de type 2, d’au moins quatre épisodes thymiques (manie, hypomanie ou dépression) au cours des douze derniers mois. Les épisodes doivent être délimités par la manifestation d’une période de rémission d’au moins deux mois ou par la survenue d’un virage de l’humeur (passage d’un épisode de dépression vers un épisode de manie ou d’hypomanie et inversement).

– Les « caractéristiques mixtes » sont fréquemment observées chez les patients bipolaires. Cette notion n’est d’ailleurs pas récente, puisque Kraepelin insistait déjà sur les différents types d’états mixtes possibles qu’il conceptualisait comme le résultat de la combinaison de trois dimensions : les troubles de l’humeur, de la pensée et de la volonté, avec, pour chacune d’elles, un pôle maniaque et un pôle dépressif. Il s’agit d’un tableau clinique associant une humeur dépressive, irritable, une tension interne, un sentiment d’agitation psychique associé à une accélération du débit verbal et une fuite des idées. Le risque principal est le passage à l’acte suicidaire favorisé par la co-occurrence d’une tristesse de l’humeur et d’une agitation parfois intense.

– Le « caractère saisonnier » permet de décrire une évolution saisonnière régulière pour au moins un type d’épisode, qu’il soit maniaque, hypomaniaque ou dépressif. Il existe donc ici une relation temporelle régulière entre la survenue des épisodes et une période particulière de l’année (par exemple, l’automne ou l’hiver). Les rémissions complètes (ou la transformation d’une dépression en une manie ou une hypomanie, ou vice versa) surviennent aussi au cours d’une période particulière de l’année (par exemple, la disparition de la dépression au printemps). Enfin, le nombre d’épisodes saisonniers doit être supérieur au nombre d’épisodes non saisonniers. L’intérêt de discerner une évolution saisonnière dans un trouble de l’humeur est de pouvoir proposer une prise en charge par luminothérapie lors des phases dépressives.

– La caractéristique « détresse anxieuse » est définie par la présence d’un sentiment de tension intérieure, d’une agitation, d’un trouble de la concentration, d’une anxiété anticipatoire, ou encore d’un sentiment de perte de contrôle. Le repérage de cette caractéristique est important, car elle est associée à un risque supplémentaire de décès par suicide, à une moins bonne réponse aux stratégies thérapeutiques médicamenteuses et à une évolution plus longue de la maladie.

– La « caractéristique atypique » se manifeste, au décours d’un épisode de dépression bipolaire, par une réactivité de l’humeur aux événements extérieurs et par la présence d’une prise de poids ou d’une augmentation de l’appétit importante, d’une hypersomnie, d’une sensation de lourdeur, ou encore d’une sensibilité au rejet dans les relations sociales. Cette dimension est importante à repérer, en particulier lors des premiers épisodes dépressifs qui, lorsqu’ils sont inauguraux, peuvent orienter plus facilement et plus rapidement le clinicien vers le diagnostic de maladie bipolaire.

Formalisation du diagnostic

Le diagnostic de trouble bipolaire est parfois à établir. Il est lié le plus souvent au mode d’entrée dans la maladie qui s’opère par un épisode dépressif ou une succession d’épisodes dépressifs. Il est donc essentiel de pouvoir se référer à des signes pouvant alerter sur la présence d’un trouble bipolaire ou l’évolution probable vers un trouble bipolaire. Cela permettra ainsi d’ajuster rapidement la stratégie de soin. La prise en charge d’un épisode dépressif ou de la répétition d’épisodes dépressifs (trouble de l’humeur unipolaire) n’est pas la même que celle pour les troubles bipolaires. Parmi les marqueurs cliniques à considérer, on trouve principalement : le début précoce du premier épisode dépressif avant 26 ans, des symptômes dépressifs avec une humeur triste, mais qui associe une certaine irritabilité voire un comportement impulsif, des fluctuations importantes de l’humeur au décours de l’épisode, une consommation excessive, un abus, une dépendance à l’alcool ou une histoire familiale de maladie bipolaire, sont autant de marqueurs cliniques à considérer.