TROUBLES BIPOLAIRES

Principes généraux de prise en charge

Les recommandations de prise en charge du trouble bipolaire soulignent l’importance d’associer au traitement pharmacologique – qui reste la pierre angulaire de la stratégie de soins – certaines formes de psychothérapies et la psychoéducation. Elles distinguent des stratégies de soins selon la phase du trouble (aiguë, de maintenance) et la polarité dominante de l’épisode (maniaque, dépressif, mixte, hypomaniaque). De plus, du fait du fort risque de chronicité, une prise en charge multidisciplinaire structurée au long cours doit être proposée avec une vigilance particulière concernant les comorbidités, la santé physique ou encore les mesures d’accompagnement psychosocial.

Les recommandations proposent en première intention en phase maniaque l’utilisation des stabilisateurs de l’humeur (lithium ou valproate) et des antipsychotiques atypiques (olanzapine, rispéridone, aripiprazole et quétiapine). En pratique clinique, et notamment en situation d’urgence face à un état d’agitation, les antipsychotiques atypiques sont fréquemment utilisés pour leur action rapide et pour leur effet sédatif. Le choix d’un traitement doit répondre aux impératifs d’efficacité tout en tenant compte de la nécessité de poursuivre le traitement à titre prophylactique, et donc aussi en fonction d’un profil de tolérance acceptable au long cours pour le patient.

En phase dépressive, plusieurs molécules, telles que le lithium, la lamotrigine ou la quétiapine, sont considérées comme efficaces en première intention. L’utilisation des antidépresseurs, très fréquente en pratique clinique, en association avec des stabilisateurs de l’humeur, est remise en question. Ils peuvent, en effet, provoquer un virage de l’humeur avec apparition d’un état maniaque, voire aggraver l’évolution naturelle du trouble bipolaire par l’apparition de cycles rapides. Ainsi, il est recommandé de réduire, puis de cesser l’antidépresseur assez rapidement une fois la rémission obtenue. En présence d’un état mixte, il faut stopper sans attendre l’antidépresseur, car il pourrait entretenir, ou même aggraver, la symptomatologie mixte. Quelle que soit la molécule choisie, sa prescription doit s’accompagner d’une information sur les traitements et d’une prise en charge centrée sur des conseils d’hygiène de vie et des mesures psychoéducatives. D’autres stratégies biologiques non pharmacologiques peuvent également être proposées, telles que la luminothérapie, la stimulation magnétique transcrânienne ou l’électroconvulsivothérapie (ECT).

Par ailleurs, la prise en charge globale des personnes malades a tout son sens : 20 % des patients souffrant d’un trouble bipolaire sont concernés par au moins une maladie somatique, soit deux fois plus que la population générale. Le syndrome métabolique, le diabète, les dyslipidémies, le surpoids avec obésité abdominale ou encore l’hypertension artérielle sont des exemples particulièrement démonstratifs : seuls 20 % des patients souffrant d’un trouble bipolaire qui présentent ces affections sont correctement pris en charge et traités.

Depuis le début du xxi^e siècle, un intérêt croissant est porté au développement d’approches non médicamenteuses. Parmi ces stratégies complémentaires se sont développées les thérapies psychosociales. La psychoéducation fait ainsi partie des recommandations internationales de prise en charge du trouble bipolaire. Cette psychothérapie de groupe vise à améliorer les connaissances du patient sur sa maladie, sur les signes et symptômes annonciateurs de rechute et donc à lui donner un rôle actif dans la réduction des risques. Les composantes spécifiques de cette thérapie comprennent la compliance médicamenteuse, l’apprentissage de techniques comportementales et cognitives pour mieux gérer les prodromes, la mise en place de routines dans l’alimentation, le sommeil[...]