TROUBLES OBSESSIONNELS COMPULSIFS (TOC)
Le traitement des TOC
Les TOC peuvent être considérablement réduits, dans des proportions allant de 30 à 80 % en termes d’intensité, avec des moyens thérapeutiques qui ont prouvé leur efficacité et sont aujourd’hui codifiés au niveau international. Les approches chirurgicales introduites depuis la fin du xxe siècle, notamment la stimulation cérébrale profonde (SCP) à haute fréquence, permettraient même dans certains cas de supprimer complètement les TOC, au prix cependant d’un appareil de stimulation lourd à supporter sur le long terme. Au-delà de cet aspect thérapeutique, les approches par SCP permettent de mieux comprendre la physiopathologie de ce trouble complexe et ouvrent des perspectives fortes vers des approches thérapeutiques par stimulation cérébrale non invasive.
Le traitement des TOC repose principalement sur un traitement médicamenteux à base d’inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) et sur les thérapies comportementales et cognitives (TCC). Les approches thérapeutiques par stimulation cérébrale invasive ou non invasive sont désormais considérées comme les vecteurs d’un avenir thérapeutique déterminants dans le traitement du TOC. La psychochirurgie n’est toutefois indiquée que dans les formes sévères pour lesquelles elle permet, dans environ 60 % des cas, une amélioration considérable.
Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine
L’efficacité thérapeutique des IRS, médicaments appartenant à la classe des antidépresseurs, pour soigner les obsessions n’est pas liée à leur effet antidépresseur ; les patients qui souffrent de TOC nécessitent des doses plus importantes que dans les cas de dépression. Ces molécules agissent avec un délai d’action sur les symptômes obsessionnels plus long (de l’ordre de 8 à 12 semaines) que celui habituellement requis pour les symptômes dépressifs (de l’ordre de 3 à 6 semaines). Pour certains patients, l’effet thérapeutique est tel qu’il peut conduire à une diminution de 60 à 70 % de l’intensité des TOC. Dans des TOC d’intensité légère, la psychothérapie cognitivo-comportementale seule peut suffire.
Le TOC serait dû à un dérèglement de l’acquisition d’une procédure comportementale, avec le conditionnement néfaste qui en découle. Au cours du traitement, l’augmentation de la libération de la sérotonine, probablement au niveau du CPF, semble favoriser l’assouplissement du raisonnement chez le sujet. On constate ainsi la diminution de l’anxiété liée à l’obsession, ou bien la capacité de l’individu à différer voire à supprimer l’acte compulsif faisant suite à l’idée obsédante. L’intensité de l’idée obsédante ou la force qui conduit à l’accomplissement de l’acte compulsif semblent alors moins « prégnantes » ; elles s’imposent moins à la perception du sujet.
Une attention particulière doit être attachée à la coexistence du TOC avec d’autres troubles psychiatriques : dans certains cas, par exemple celui d’un TOC associé à un trouble bipolaire clairement identifié, le traitement par IRS peut être contre-indiqué. Par ailleurs, les IRS entraînent des effets indésirables souvent déstabilisants. Les nausées, les troubles de l’érection chez l’homme, les troubles de la libido, les sueurs abondantes sont des effets fréquemment observés et sont souvent à l’origine de l’interruption du traitement par le patient.
Les thérapies cognitivo-comportementales
Les thérapies cognitivo-comportementales représentent un complément au traitement médicamenteux. À long terme notamment, ces stratégies renforcent l’atténuation voire l’extinction du trouble. Cependant, il est indispensable de différencier les deux approches – cognitive et comportementale –, qui ne sont efficaces et complémentaires que lorsqu’elles sont utilisées l’une après l’autre, de manière hiérarchisée, en privilégiant dans un premier temps l’approche[...]
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Écrit par
- Bruno MILLET : professeur des Universités, praticien hospitalier
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