TROUBLES OBSESSIONNELS COMPULSIFS (TOC)

Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine

L’efficacité thérapeutique des IRS, médicaments appartenant à la classe des antidépresseurs, pour soigner les obsessions n’est pas liée à leur effet antidépresseur ; les patients qui souffrent de TOC nécessitent des doses plus importantes que dans les cas de dépression. Ces molécules agissent avec un délai d’action sur les symptômes obsessionnels plus long (de l’ordre de 8 à 12 semaines) que celui habituellement requis pour les symptômes dépressifs (de l’ordre de 3 à 6 semaines). Pour certains patients, l’effet thérapeutique est tel qu’il peut conduire à une diminution de 60 à 70 % de l’intensité des TOC. Dans des TOC d’intensité légère, la psychothérapie cognitivo-comportementale seule peut suffire.

Le TOC serait dû à un dérèglement de l’acquisition d’une procédure comportementale, avec le conditionnement néfaste qui en découle. Au cours du traitement, l’augmentation de la libération de la sérotonine, probablement au niveau du CPF, semble favoriser l’assouplissement du raisonnement chez le sujet. On constate ainsi la diminution de l’anxiété liée à l’obsession, ou bien la capacité de l’individu à différer voire à supprimer l’acte compulsif faisant suite à l’idée obsédante. L’intensité de l’idée obsédante ou la force qui conduit à l’accomplissement de l’acte compulsif semblent alors moins « prégnantes » ; elles s’imposent moins à la perception du sujet.

Une attention particulière doit être attachée à la coexistence du TOC avec d’autres troubles psychiatriques : dans certains cas, par exemple celui d’un TOC associé à un trouble bipolaire clairement identifié, le traitement par IRS peut être contre-indiqué. Par ailleurs, les IRS entraînent des effets indésirables souvent déstabilisants. Les nausées, les troubles de l’érection chez l’homme, les troubles de la libido, les sueurs abondantes sont des effets fréquemment observés et sont souvent à l’origine de l’interruption du traitement par le patient.

Les thérapies cognitivo-comportementales

Les thérapies cognitivo-comportementales représentent un complément au traitement médicamenteux. À long terme notamment, ces stratégies renforcent l’atténuation voire l’extinction du trouble. Cependant, il est indispensable de différencier les deux approches – cognitive et comportementale –, qui ne sont efficaces et complémentaires que lorsqu’elles sont utilisées l’une après l’autre, de manière hiérarchisée, en privilégiant dans un premier temps l’approche comportementale.

Dans la thérapie comportementale, l’approche va se focaliser sur le comportement pathologique et seulement sur celui-ci. La compulsion (vérification excessive, lavage intempestif, etc.) fait l’objet d’un travail très spécifique dans lequel le thérapeute « comportementaliste » doit jouer le rôle de sparring-partneravec son patient. Il l’accompagne dans des tâches d’exposition avec prévention de la réponse (EPR) dont l’objectif est de dissocier l’anxiété de la compulsion qui en représente le corollaire. Le patient apprend ainsi à mieux maîtriser son anxiété par l’utilisation de techniques respiratoires ou de contraction-décontraction musculaires, sans effectuer l’acte compulsif qu’il a coutume d’utiliser de façon excessive. Cette technique permet ainsi à l’individu souffrant de TOC de se déconditionner progressivement par rapport à son comportement irrationnel appris. Elle est efficace dans 50 à 70 % des cas. Elle semble complémentaire du traitement médicamenteux puisque la recrudescence des symptômes est moins fréquente après l’interruption du médicament chez les patients entraînés à la technique de l’EPR. L’un des obstacles de la thérapie par EPR réside dans l’effort que doivent fournir les patients pour accepter de réaliser les tâches d’exposition qui s’avèrent souvent éprouvantes. L’EPR a montré son efficacité par rapport au placebo ou par rapport à la relaxation musculaire utilisée seule.

Modifier les distorsions de pensée est l’enjeu des thérapies cognitives dont les techniques aident le patient à identifier la nature de ses pensées obsédantes et les schémas qui les sous-tendent. Les obsessions de saleté sont souvent liées à de fausses croyances quant à la transmission des germes, à la faune microbienne que nous hébergeons, à la nature de l’environnement... De même, les protections naturelles dont dispose notre organisme doivent être rappelées ou apprises : la peau est un premier rempart, mais le système immunitaire, très présent au niveau de nos muqueuses, en est un autre très puissant ; l’organisme humain est équipé de manière très sophistiquée pour se prémunir contre l’infection ou la contamination dès lors que l’on respecte son propre équilibre ; les répétitions de lavage des mains entraînant l’irritation de ces dernières ne vont produire que des résultats contraires à ce que la pensée obsessionnelle cherche à combattre…

Les stratégies cognitives focalisées sur l’obsession du doute par rapport à la crainte de survenue d’une catastrophe vont de la même façon permettre à l’individu de s’interroger sur les probabilités infimes de réalisation de l’événement redouté et ses conséquences néfastes pour celui qui en serait hypothétiquement responsable. Ces approches par thérapie cognitive s’appuient notamment sur des techniques dites « de la flèche descendante » ou bien celles des « cinq colonnes ». Celles-ci permettent de modifier ou bien au moins d’assouplir la stratégie de pensée de l’individu souffrant de TOC (Lejeune et al., 2010).

Les thérapeutiques par stimulation cérébrale

En France, la stimulation cérébrale profonde (SCP) à haute fréquence d’un petit noyau sous-cortical, le noyau subthalamique, a prouvé son efficacité chez des sujets souffrant de TOC ultrarésistants (Mallet et al., 2008). Celle du noyau accumbens semble aussi acquise (Alonso et al., 2015). Outre l’aide apportée aux patients, cette approche a permis d’identifier les réseaux – réseau en charge de la mémoire procédurale, réseau du système de récompense – impliqués dans cette pathologie. L’action prédominante de la SCP sur le TOC se traduirait au niveau du cortex préfrontal par une diminution du métabolisme glucosé (Le Jeune, 2010), cette diminution étant corrélée à une tendance à l’amélioration du TOC. Par ailleurs, certaines recherches ont démontré que la stimulation magnétique transcrânienne (rTMS), technique de stimulation cérébrale dite non invasive, appliquée sur la cible du cortex orbito-frontal (Nauczyciel et al., 2014) favorisait également la diminution du métabolisme glucosé. Enfin, l’usage de la « deep rTMS » ciblant la zone cingulaire antérieure et le cortex préfrontal médial a montré son efficacité lorsqu’elle est couplée à une sensibilisation des patients à leurs propres obsessions (Carmi et al., 2019). Avec ces approches par stimulation cérébrale non invasives, tous les patients souffrant de TOC peuvent bénéficier de traitements même s’ils ne supportent pas les IRS.

Perspectives

Les TOC, en raison de leur place au sein des catégories des troubles psychiatriques et de leur originalité quant aux circuits neuronaux impliqués dans leur survenue, représentent une entité unique. La connaissance de ces pathologies, au carrefour de la réflexion psychologique, de la thérapeutique psychiatrique, de la neurophysiologie et de la neurobiologie, s’est considérablement accrue depuis les années 1990.

La prise en charge des TOC repose généralement, comme on l’a vu, sur l’association de trois approches thérapeutiques – médicamenteuse, psychothérapique, physique. L’amélioration de ces stratégies devrait permettre de soulager de nombreux patients souffrant de TOC et de pathologies connexes. Au-delà, elle pourrait aussi ouvrir des perspectives thérapeutiques majeures pour la réduction des troubles addictologiques et de certains troubles schizophréniques.