TROUBLES SCHIZOPHRÉNIQUES

Traitements médicamenteux

Les neuroleptiques et les antipsychotiques de seconde génération (APIIG) sont centraux dans les stratégies thérapeutiques de la schizophrénie.

Le profil d’action des neuroleptiques est marqué par une action prépondérante sur la symptomatologie positive, la plupart des recommandations de pratique clinique soulignant leur intérêt, lors des épisodes aigus et dans le traitement au long cours.

Les APIIG sont un regroupement hétérogène de molécules possédant des caractéristiques communes :

– une action pharmacodynamique sur la neurotransmission différente de celle des neuroleptiques avec l’implication d’autres systèmes de neurotransmission ;

– des effets secondaires neurologiques extrapyramidaux (symptômes de type maladie de Parkinson) induits rares ou absents ;

– une activité qui serait plus marquée sur la symptomatologie négative.

Les recommandations professionnelles préconisent l’utilisation des antipsychotiques de seconde génération en première intention, en raison de leur efficacité observée et surtout d’une meilleure tolérance neurologique que celle liée aux neuroleptiques, désormais relégués en seconde ligne.

Différentes méta-analyses permettent de comparer l’effet et la tolérance des neuroleptiques et des APIIG dans la schizophrénie. Elles synthétisent les études ayant comparé les produits deux à deux et permettent ainsi de clarifier l’emploi des différents produits (Huhn et al., 2019).

En termes d’efficacité, seule la clozapine (le plus ancien APIIG) montre une relative supériorité, les autres molécules restant assez comparables. Son emploi est réservé aux formes résistantes de schizophrénie ou présentant un risque suicidaire élevé, du fait du risque d’agranulocytose imposant une surveillance régulière de la numération et formule sanguine (NFS).

Les profils de tolérance des produits comparés permettent de mettre en balance la moindre induction d’effets neurologiques indésirables par les produits de seconde génération (par rapport aux neuroleptiques) avec leurs effets métaboliques. Ils permettent également d’intégrer les conséquences endocriniennes (hyperprolactinémie) et cardiologiques (allongement du QTc). Comme le souligne la Haute Autorité de santé (HAS), c’est toujours la prise en compte de la balance bénéfice-risque individuelle qui peut permettre de formuler le choix le plus pertinent pour chaque patient.

Des données objectives manquent pour préciser de façon rigoureuse la durée appropriée d’un traitement au long cours. Peu d’entre elles sont disponibles au-delà de six ans, à cause des forts taux d’attrition dans les différentes cohortes. Dans les recommandations professionnelles, on trouve classiquement qu’un premier épisode doit être traité pendant un à deux ans, qu’un sujet présentant plusieurs rechutes doit être traité au moins cinq ans et qu’en cas de problèmes comportementaux (auto- ou hétéroagressivité), il faut envisager un traitement à vie (Gaebel, 2011).

L’observance partielle est un problème majeur du traitement des troubles psychiatriques et notamment de la schizophrénie. Elle est fortement influencée par la survenue d’effets indésirables lors de la prise du traitement, mais aussi, par le vécu subjectif du traitement, les attitudes vis-à-vis des thérapeutiques et l’alliance avec les soignants. Dès les premières périodes de traitement, l’observance pose un problème de repérage pour lequel l’utilisation d’une démarche structurée est indispensable. L’élément majeur reste son évaluation qui peut être faite en utilisant soit des questions ouvertes, soit des questionnaires permettant de quantifier le phénomène.

Stratégies biologiques non médicamenteuses

À côté des traitements médicamenteux, des stratégies biologiques non médicamenteuses ont été développées. On peut citer la stimulation magnétique[...]