TUBERCULOSE MULTIRÉSISTANTE

La tuberculose est une maladie grave provoquée par une mycobactérie appelée Mycobacterium, appartenant au groupetuberculosis, découverte par Robert Koch en 1882, souvent appelée « bacille de Koch », BK). Elle affecte surtout les poumons, mais peut atteindre les os (mal de Pott) et de nombreux autres organes. Maladie à évolution en général lente, souvent fatale – comme le suggère son ancien nom, « consomption » –, la tuberculose est un problème majeur d'hygiène publique depuis le xix^e siècle, que l'on a cherché à résoudre par l'éloignement de la ville des enfants vivant en milieu insalubre, l'exposition des malades au soleil et à la mer (sanatoriums) et diverses mesures d'hygiène. Après 1945, les antibiotiques – le premier a été la streptomycine – ont fait reculer l'incidence et la gravité de la maladie dans les pays occidentaux. On a pu croire au cours des années 1970 que la maladie était contrôlable, comme la plupart des autres maladies infectieuses. Il n'en a rien été ; en 1993, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a dû se résoudre à classer la tuberculose en urgence mondiale. En outre, l'apparition de formes de M. tuberculosis résistantes à plusieurs antibiotiques et, depuis quelques années, à tous ceux qu’on savait actifs contre la bactérie, constitue un problème médical d'une gravité exceptionnelle. On peut penser cependant qu'une nouvelle génération d'antibiotiques, issue des diaryl-quinolines (comme le Sirturo^TM) active sur les formes multirésistantes, pourra permettre de limiter l'expansion de ces nouvelles formes de tuberculose.

L'endémie tuberculeuse

S'il note une légère décroissance de 2,2 % depuis 2010, le rapport 2012 de l'OMS, qui porte sur la quasi-totalité des cas de tuberculose dans le monde, donne le chiffre de 8,7 millions de nouveaux cas en 2011. Environ 1,4 million de personnes (dont 500 000 femmes) sont décédées la même année du fait de la tuberculose, associée au sida (VIH) dans les trois quarts des cas. La morbidité-mortalité chez les enfants n'est pas clairement définie. L'Inde et la Chine totalisent 40 % des cas, mais la charge la plus forte en proportion de la population reste l'Afrique avec 25 % des cas mondiaux et 80 % des cas de tuberculose associés au sida. La situation est sérieuse en Russie et dans les pays d’Europe de l'Est. In fine, 95 % des cas de tuberculose surviennent dans les pays à faibles revenus.

Pourtant, après divers ajustements, on dispose de protocoles éprouvés pour prendre en charge la tuberculose évolutive à bactéries sensibles aux antibiotiques (standards internationaux pour le traitement de la tuberculose). Ces protocoles concernent le diagnostic, l'association ou non avec le VIH et les antécédents du malade. Ils portent sur une douzaine d'aspects de la prise en charge de la maladie. Le traitement, pour toutes les formes de maladie dues à des bactéries sensibles, consiste classiquement en l'administration régulière pendant deux mois d'une association de quatre antibiotiques (rifampicine, isoniazide, éthambutol et pyrazinamide). Cette étape vise à la destruction rapide du bacille et à prévenir la sélection de résistances. Elle devrait être conduite sous surveillance pour vérifier la prise des médicaments. La phase d'entretien, de quatre à dix mois, suit cette phase initiale. Elle consiste en la prise quotidienne d'isoniazide et de rifampicine et vise à la destruction des dernières bactéries. Ce protocole est efficace avec un taux d'échec inférieur à 5 % lorsque la prise de médicaments est régulière.

Pourquoi donc la maladie reste-t-elle endémique et si mal contrôlée ? L'une des raisons, en supposant le diagnostic posé et résolus les problèmes de coût du traitement, réside dans la longueur de la prise en charge[...]