VIEILLISSEMENT

Incidences pathologiques

Au-delà de soixante-dix ans, rares sont les sujets en parfaite santé, ne présentant aucun handicap physique ou psychique. Différentes maladies chroniques plus ou moins invalidantes se manifestent. L'avancement en âge étant la source d'altérations cytologiques et métaboliques qui rendent l'organisme plus vulnérable, de nouvelles maladies qu'on peut qualifier d'opportunistes, par exemple infectieuses, peuvent se développer. Chez la personne âgée, par surcroît, la réponse de l'organisme aux médications est altérée et la prudence thérapeutique est de rigueur, d'où le besoin de prise en charge médicale spécifique. Les pathologies chroniques les plus fréquemment observées sont, par fréquence de mortalité décroissante, les pathologies cardio-cérébro-vasculaires et cancéreuses, et, par fréquence d'occurrence, les pathologies diabétiques, ostéo-articulaires, cérébrales et endocriniennes.

Les maladies infectieuses, parasitaires, bactériennes ou virales, font courir un risque accru de morbidité et de mortalité chez les personnes âgées. En 1918-1919, la grippe a tué plus de vingt millions de personnes. L'intérêt du vaccin contre la grippe est indiscutable pour la personne âgée.

Dans l'appareil circulatoire, l'obturation progressive des vaisseaux par 'athérosclérose et la thrombose est critique lorsqu'elle concerne le cœur (artères coronaires) et le cerveau. Dans le total des décès par crise cardiaque en France chaque année, 60 p. 100 concernent la mort subite par arrêt de la circulation sanguine ou déstructuration du rythme cardiaque notamment fibrillation ventriculaire. L'hypertension artérielle permanente est un facteur classique bien connu, provoquant des attaques cardiaques et cérébrales. Sa prévalence augmente régulièrement avec l'âge : 2 p. 100 avant quarante ans, 30 p. 100 après soixante ans. Les normes admises sont 11-14 mmHg pour la tension systolique et 7-8 pour la tension diastolique. Les bornes 16-9,5 signifient hypertension et les bornes 20-10 indiquent une hypertension sévère.

Moins critiques que les pathologies artérielles, mais parfois invalidantes, les pathologies veineuses sont essentiellement des stases altérant le retour au cœur du sang des membres inférieurs (jambes lourdes), provoquant les varices et pouvant entraîner des œdèmes, voire la thrombose veineuse ou phlébite pouvant, par migration du caillot, provoquer une embolie pulmonaire.

Les cancers manifestent généralement des évolutions progressives, souvent lentes mais fatales, d'où leur fréquence chez les personnes âgées et l'intérêt des dépistages précoces : cancer du sein, puis cancer du colon sont dépistés, dans le cadre du plan Cancer de 2004, sur l'ensemble du territoire français. Les cancers les plus fréquents chez les personnes âgées sont le cancer du sein chez la femme, le cancer de la prostate chez l'homme, le cancer du poumon (tabac) chez l'homme et chez la femme, le cancer colo-rectal. L'association alcool-tabac est à l'origine de nombre de cancers.

Les rhumatismes, l'arthrose et l'arthrite affectent douloureusement, de façon passagère ou de façon permanente, presque tous les sujets (mal du dos, mal du siècle) et la polyarthrite rhumatoïde de plus en plus les personnes âgées, surtout les femmes, alors que les hommes sont plus souvent affectés par la spondylarthrite ankylosante.

L' ostéoporose désigne le stade pathologique de l'ostéopénie – altération du tissu osseux (perte minérale) provoquant la fragilité osseuse (risque de fracture). Les os les plus exposés sont les os squelettiques supportant le poids du corps : vertèbres, fémur. La femme post-ménopausée est classiquement victime de fracture du col du fémur. Outre les causes nutritionnelles – manque de calcium et de vitamine D (soleil) –, interviennent des déficiences hépatique ou rénale (transformation de la vitamine en forme active) mais aussi endocriniennes (hyperparathyroïdie sénile) qui commandent une prise en charge thérapeutique.

Le diabète sucré de type 2, provoqué par une résistance périphérique à l'insuline impliquant ses récepteurs cellulaires, est un diabète typiquement sénile affectant près de 1,5 million de Français. L'évolution du diabète sénile peut s'accompagner d'épuisement des cellules pancréatiques et nécessiter l'utilisation d'insuline. Les complications vasculaires du diabète affectent la rétine, le cœur, les reins, le cerveau. La prévalence du diabète, imparfaitement diagnostiqué, augmente avec l'âge : au moins un sujet sur deux après quatre-vingts ans. Elle est corrélée à une forte consommation de sucre (35 kg par an) et à un manque de fibres alimentaires. Le sucre glucose en excès favoriserait la glycosylation des protéines à l'origine de détériorations cellulaires, notamment des cellules endothéliales des vaisseaux sanguins, et des mitochondries.

De même que l'hormone de croissance, une hormone ressemblant fonctionnellement à l'insuline (IGF, insulin-like growth factor) favorise, ainsi que le chrome, la sensibilité à l'insuline et l'utilisation cellulaire du glucose. Un vieillissement accéléré résulterait, entre autres causes, d'un excès d'insuline provoqué par la progression de la résistance périphérique à cette hormone. Il est intéressant de remarquer que le gène daf-2 du ver Caenorhabditis elegans, dit gène de longévité (en vie au ralenti), commande la synthèse d'une protéine fonctionnellement équivalente au récepteur animal de l'insuline.

Les maladies neuro-dégénératives évoluent plus ou moins vite avec l'âge ; elles affectent soit les neurones eux-mêmes et leurs interconnexions synaptiques (neuromédiateurs), soit les cellules de la névroglée astrocytes, cellules gliales. Selon les estimations récentes, deux millions de Français seraient atteints en 2020 de la maladie d'Alzheimer. Les deux tiers des dépendances relèvent de la démence qu'elle entraîne (cf. maladie d'alzheimer).

Maladie complexe dans ses causes cytologiques et dans ses symptômes, la maladie d'Alzheimer révèle deux lésions cérébrales caractéristiques : les amas neurofibrillaires à l'intérieur des neurones et les plaques amyloïdes à l'extérieur. Les enchevêtrements ou amas neurofibrillaires résultent de l'association anormale avec les microtubules, structures subcellulaires participant aux transports de différents composés, d'une protéine particulière, la protéine tau, anormalement phosphorylée (deux fois plus), ce qui perturbe leur fonctionnement. Plus les amas anormaux sont nombreux, plus grave est la maladie. Alors que les lésions associées aux protéines tau sont localisées dans l'hippocampe et le cortex temporal antérieur, inférieur et moyen, celles qui sont associées aux protéines à amyloïdes sont situées dans l'ensemble des régions corticales (fig. 4).

Les plaques amyloïdes localisées à l'extérieur des neurones sont une manifestation précoce de la maladie d'Alzheimer, mais ne sont pas directement liées à l'intensité de la démence. La plaque amyloïde résulte de l'accumulation de fragments peptidiques comportant une quarantaine d'acides aminés dérivés (par action enzymatique) d'une protéine précurseur β-amyloïde ancrée dans la membrane du neurone. Le peptide comportant 42 acides aminés est particulièrement toxique ; ce peptide toxique prend la place, dans l'espace intercellulaire, d'une protéine normale, l'apoprotéine E, variante à quatre composants d'une lipoprotéine transportant dans le sang différents lipides dont le cholestérol. Outre les protéines tau et les peptides amyloïdes, on a identifié une forme familiale fulgurante de la maladie due à des protéines (sénilines) toxiques.

Les plaques amyloïdes favorisent la production de radicaux libres dont on connaît les effets nocifs et causent des perturbations des mouvements du calcium dans les neurones à médiateur glutamate. Les neurotransmetteurs affectés dans la maladie d'Alzheimer, produits des neurones disparus, sont l'acétylcholine (d'où, en thérapeutique, l'emploi de l'anti-cholinestérase tacrine), la sérotonine et la noradrénaline. Selon une récente enquête épidémiologique, certains médicaments anti-cholestérol (statines) préviendraient le risque de maladie d'Alzheimer.

Les symptômes du vieillissement normal sont similaires à ceux d'un stade précoce de la maladie d'Alzheimer. La maladie d'Alzheimer, associée (toujours ?) à des anormalités génétiques longtemps silencieuses, est-elle une pathologie vraie originale, ou seulement une extension, opportuniste, précoce et/ou accélérée de notre neuro-vieillissement, aux différentes régions cérébrales ?

La maladie de Parkinson survient entre cinquante-cinq ans et soixante-dix ans. Elle se manifeste par un tremblement de repos, une rigidité des membres et une dégradation des activités motrices (akinésie). Elle est causée par la détérioration et la disparition des neurones dopaminergiques (qui synthétisent le neuromédiateur dopamine) de la substance noire, du corps strié et du noyau ventro-latéral du thalamus, structures impliquées dans la commande et le contrôle de la motricité. Les médicaments suppléant la dopamine dans les corps striés atténuent considérablement les troubles locomoteurs. La maladie de Parkinson s'accompagne souvent de dépression. Outre l'évolution de l'encéphale, on ne doit pas sous-estimer l'évolution à risque du cervelet impliqué dans le maintien de l'équilibre. Parmi les autres maladies neurodégénératives, d'occurrence moins fréquente que les maladies d'Alzheimer et de Parkinson, citons la chorée d'Huntington et la sclérose latérale amyotrophique.

Les cellules rétiniennes étant des cellules nerveuses sont également susceptibles de dégénérescence. La dégénérescence maculaire, qui entraîne une détérioration de l'acuité visuelle, concerne la macula, zone réceptrice centrale de l'épithélium pigmentaire rétinien ; elle est provoquée, entre autres, par l'exposition chronique aux radiations solaires. C'est une des premières causes de cécité de l'adulte, et elle affecte dès soixante-quinze ans un sujet sur trois. Différemment, le glaucome, lui aussi favorisé par l'avancement en âge chez les sujets héréditairement prédisposés, est provoqué par une pression excessive intra-oculaire, jusqu'à 10 mmHg au lieu de 2,5 mm, qui altère le nerf optique et la vision périphérique.